1963 infördes i flygvapnet DA
(Driftstörningsamälan)-systemet efter ett antal mycket olycksamma år där många
kollegor förolyckades under flygning. Chefen för flygvapnet var intresserad att
förebygga olyckor, man talade tidigare om ”Den mänskliga faktorn” som
förklaring till olyckorna men då man inte vet vilka fel, misstag och avsiktliga
felgrepp som i slutändan leder till olyckor insåg man att detta inte kan
fortgå. Det svenska flygvapnet skall vara farligt för en fiende, inte för sina
egna piloter. I detta arbete identifierade man att då man straffat misstag så
ville inte piloter säga att de gjort något som kunnat riskera flygplan, annan
egendom och liv. Första året där man ifrån Flygvapnets sida inte avser att
straffa den individ som anmäler att denna har upplevt något som kunnat leda
till en olycka anmäldes 3000 händelser. Här hamnar vi naturligtvis i ett litet
limbo mellan myndighetens vilja och vad det vanliga samhället anser om
tjänstefel, uppsåt och olyckor vilket föranledde Riksåklagaren att skriva ett
PM där han klarade ut att det här systemet inte var en grund för att åtala de
piloter som kunde prövas i domstol för sina handlingar, utan ett verktyg för
att öka flygsäkerheten. Det här systemet har utvecklats till att omfatta
bastjänst, flygplatstjänst och stridsledningstjänst. Systemen är i dag olika
väl utvecklade för att kunna användas för att dra erfarenheter ur men gemensamt
är viljan att rapportera, främst egna, misstag som begås i de olika tjänsterna.
Det är ofta dessa anmälningar skrivs med en yrkesstolthet ”Jag har minsann
självinsikt och förstår att det här höll på att gå helt på tok”, när dessa
reflektioner sprids i organisationen mottas de ofta med en känsla ”Om det har
varit jag så skulle jag gjort likadant men jag kanske inte skulle ha samma
tur”.
Det är lätt att acceptera det här synsättet, det gjorde
riksåklagaren redan på 1960-talet, jag har inte hittat det exakta citatet till
det här inlägget så ni får hålla till godo med ett ur minnet citat: ”Då vi
anförtror våra piloter att med sina liv ansvara för utrustning värd stora
summor skall vi betrakta deras misstag och fel som lärande exempel, inte som
grund för bestraffning”. Genom att ett felgrepp i luften direkt kan straffas
med döden anses det som straff nog att komma undan med insikten att man har
kunnat vara död. Likadant kan vi betrakta flygvapenet som ett system av
koncentriska ringar där de olika funktionerna mer eller mindre direkt kan se
eller drabbas av ett haveri med dödlig utgång:
I mitten sitter flygplanet med dess besättning och
eventuella passagerare, därefter ökar omfattningen av möjliga
händelseutvecklingar. I Basringen kan en tekniker åstadkomma
flygsäkerhetshotande fel på flera flygmaskiner. I Flygplatsringen kan ett
handhavandefel av utrustning leda till att flera flygplan inte erhåller
tillräckligt god separation gentemot varandra eller marken och då orsaka ett
haveri med ett eller flera flygplan. Längst ut kan de som leder våra piloter
bidra till att ett stridsflygplan kolliderar med ett ovetande civilt
passagerarflygplan. Människorna i det här systemet lever varje dag med att misstag
kan kosta en hel del människor livet. En positiv människosyn tillsammans med
förtroendet för personalen gör att man i flygvapnet inte i första hand söker
att tillrättavisa begångna fel utan anser att det finns bakomliggande orsaker
till att fel och misstag begås och att det är viktigare att förebygga haveriet
med dödlig utgång istället för att straffa det fel som slutade lyckligt.
Det ovan beskrivna kallas i begreppsvärlden ”Non Blame
Culture”. Wiseman har motsvarande beskrivning i inlägget ”
Om ett vådaskott istället hade varit ett färdtillståndsbrott”. Wiseman
beskriver också hur motsatsen ”Blame Culture” yttrar sig och vilka resultat det
synsättet får. Blame Culture kan populäriseras med att fel och misstag kan
genom ”förstärkning” ”korrigeras” bort, i själva verket bygger man på kåranda
och en uppfinningsrikedom hos personalen att mörka och skyla över felen och
misstagen.
Internationellt talar man om ett tredje alternativ:
”
Just Culture”, en mix av de ovan beskrivna synsätten. Man anser att ”Non Blame
Culture” leder till en utvecklad ansvarsfrihet, ungefär att så länge man
rapporterar sig själv så kommer man undan påföljd och att man därför inte
utvecklar sin ansvarskänsla. Nedanstående figur försöker åskådliggöra hur
bedömningsprocessen för att utröna hur klandervärd en handling är
Länken under bilden leder till en rapport om implementationen
av ”Just Culture” man menar att man kommer åt de fördelar som Non Blame Culture
ger men man slipper den ansvarsfrihet som det för med sig.
Jag är inte så förtjust i tanken på Just Culture, dels
representerar det ett synsätt att människor inte kan göra rätt utan hot om
straff men också för att det för med sig inslag av att arbeta reaktivt, titta i
sista steget där den felande medarbetaren har tidigare uppvisat vårdslöst beteende.
Förvisso konstateras det med ett substitutionstest att felet skulle ha gjorts
av vilken annan person som har samma utbildning och förutsättningar men varför
sätta in utbildning och träning efter att olyckan skett? Vi har också
gränsdragningssvårighet i hur klara och tydliga föreskrifter är och skall
verkligen okända fallgropar vara mer klandervärda än rena olyckshändelser?
I det praktiska arbetet innebär skillnaderna mellan Just
Culture och Non Blame Culture att i det sistnämnda fallet så ligger det ett
tungt ansvar på arbetsledning och organisation, i det första fallet innebär att
det måste skapas en omfattande förmåga att omhänderta och analysera skuldfrågor
samtidigt som det förebyggande arbetet skall fortgå och det finns en osäkerhet
i om det skall anses som klandervärd försummelse eller ej.
Jag förstår att så länge vi inte har rättsystemets
välsignelse att jobba fullt och fast med en Non Blame Culture i Försvarsmakten
så kan vi inte komma helt ifrån osäkerheter om straffbarhet men vår
organisation ska inte bygga på principen att personal inte kan göra rätt om det
saknas sanktionsmöjligheter. Ett brutet färdtillstånd i luften kan vara farligare
än ett vådaskott in i skjutvallen med hörselskydd men det är det sistnämnda ska
straffas i vår organisation. Låt oss komma ifrån den principen. Den chef som
inte kan arbeta med att proaktivt förebygga felhändelser och misstag har större
skuld än den medarbetare som begått felet. I många fall skrockar vi åt när medarbetare
begått något fel såsom ställt en stol fel som renderat i lättare skråmor eller
med ett fordon kört på en lastpall med kragar och förorsakat lite plåtskador
och tycker att vi inte är förvånad över att just den personen lyckats med det.
Då måste vi ställa oss frågan varför händer det, varje liten incident är ett
steg på vägen till en större och tillslut är det försynen som räddar den
medarbetaren när den förstör utrustning för flera hundra miljoner. Om cheferna
känner ett arbetsledningsansvar och ett verksamhetssäkerhetsansvar så kan vi
med gott samvete ägna oss åt det förebyggande arbetet och inte utreda ett
haveri.
J.K Nilsson
