Blame Culture, Just Culture eller No Blame Culture?

1963 infördes i flygvapnet DA (Driftstörningsamälan)-systemet efter ett antal mycket olycksamma år där många kollegor förolyckades under flygning. Chefen för flygvapnet var intresserad att förebygga olyckor, man talade tidigare om ”Den mänskliga faktorn” som förklaring till olyckorna men då man inte vet vilka fel, misstag och avsiktliga felgrepp som i slutändan leder till olyckor insåg man att detta inte kan fortgå. Det svenska flygvapnet skall vara farligt för en fiende, inte för sina egna piloter. I detta arbete identifierade man att då man straffat misstag så ville inte piloter säga att de gjort något som kunnat riskera flygplan, annan egendom och liv. Första året där man ifrån Flygvapnets sida inte avser att straffa den individ som anmäler att denna har upplevt något som kunnat leda till en olycka anmäldes 3000 händelser. Här hamnar vi naturligtvis i ett litet limbo mellan myndighetens vilja och vad det vanliga samhället anser om tjänstefel, uppsåt och olyckor vilket föranledde Riksåklagaren att skriva ett PM där han klarade ut att det här systemet inte var en grund för att åtala de piloter som kunde prövas i domstol för sina handlingar, utan ett verktyg för att öka flygsäkerheten. Det här systemet har utvecklats till att omfatta bastjänst, flygplatstjänst och stridsledningstjänst. Systemen är i dag olika väl utvecklade för att kunna användas för att dra erfarenheter ur men gemensamt är viljan att rapportera, främst egna, misstag som begås i de olika tjänsterna. Det är ofta dessa anmälningar skrivs med en yrkesstolthet ”Jag har minsann självinsikt och förstår att det här höll på att gå helt på tok”, när dessa reflektioner sprids i organisationen mottas de ofta med en känsla ”Om det har varit jag så skulle jag gjort likadant men jag kanske inte skulle ha samma tur”.

Det är lätt att acceptera det här synsättet, det gjorde riksåklagaren redan på 1960-talet, jag har inte hittat det exakta citatet till det här inlägget så ni får hålla till godo med ett ur minnet citat: ”Då vi anförtror våra piloter att med sina liv ansvara för utrustning värd stora summor skall vi betrakta deras misstag och fel som lärande exempel, inte som grund för bestraffning”. Genom att ett felgrepp i luften direkt kan straffas med döden anses det som straff nog att komma undan med insikten att man har kunnat vara död. Likadant kan vi betrakta flygvapenet som ett system av koncentriska ringar där de olika funktionerna mer eller mindre direkt kan se eller drabbas av ett haveri med dödlig utgång:

I mitten sitter flygplanet med dess besättning och eventuella passagerare, därefter ökar omfattningen av möjliga händelseutvecklingar. I Basringen kan en tekniker åstadkomma flygsäkerhetshotande fel på flera flygmaskiner. I Flygplatsringen kan ett handhavandefel av utrustning leda till att flera flygplan inte erhåller tillräckligt god separation gentemot varandra eller marken och då orsaka ett haveri med ett eller flera flygplan. Längst ut kan de som leder våra piloter bidra till att ett stridsflygplan kolliderar med ett ovetande civilt passagerarflygplan. Människorna i det här systemet lever varje dag med att misstag kan kosta en hel del människor livet. En positiv människosyn tillsammans med förtroendet för personalen gör att man i flygvapnet inte i första hand söker att tillrättavisa begångna fel utan anser att det finns bakomliggande orsaker till att fel och misstag begås och att det är viktigare att förebygga haveriet med dödlig utgång istället för att straffa det fel som slutade lyckligt.

Det ovan beskrivna kallas i begreppsvärlden ”Non Blame Culture”. Wiseman har motsvarande beskrivning i inlägget ”Om ett vådaskott istället hade varit ett färdtillståndsbrott”. Wiseman beskriver också hur motsatsen ”Blame Culture” yttrar sig och vilka resultat det synsättet får. Blame Culture kan populäriseras med att fel och misstag kan genom ”förstärkning” ”korrigeras” bort, i själva verket bygger man på kåranda och en uppfinningsrikedom hos personalen att mörka och skyla över felen och misstagen. 

Internationellt talar man om ett tredje alternativ: ”Just Culture”, en mix av de ovan beskrivna synsätten. Man anser att ”Non Blame Culture” leder till en utvecklad ansvarsfrihet, ungefär att så länge man rapporterar sig själv så kommer man undan påföljd och att man därför inte utvecklar sin ansvarskänsla. Nedanstående figur försöker åskådliggöra hur bedömningsprocessen för att utröna hur klandervärd en handling är

http://flightsafety.org/files/just_culture.pdf

Länken under bilden leder till en rapport om implementationen av ”Just Culture” man menar att man kommer åt de fördelar som Non Blame Culture ger men man slipper den ansvarsfrihet som det för med sig.

Jag är inte så förtjust i tanken på Just Culture, dels representerar det ett synsätt att människor inte kan göra rätt utan hot om straff men också för att det för med sig inslag av att arbeta reaktivt, titta i sista steget där den felande medarbetaren har tidigare uppvisat vårdslöst beteende. Förvisso konstateras det med ett substitutionstest att felet skulle ha gjorts av vilken annan person som har samma utbildning och förutsättningar men varför sätta in utbildning och träning efter att olyckan skett? Vi har också gränsdragningssvårighet i hur klara och tydliga föreskrifter är och skall verkligen okända fallgropar vara mer klandervärda än rena olyckshändelser?

I det praktiska arbetet innebär skillnaderna mellan Just Culture och Non Blame Culture att i det sistnämnda fallet så ligger det ett tungt ansvar på arbetsledning och organisation, i det första fallet innebär att det måste skapas en omfattande förmåga att omhänderta och analysera skuldfrågor samtidigt som det förebyggande arbetet skall fortgå och det finns en osäkerhet i om det skall anses som klandervärd försummelse eller ej.

Jag förstår att så länge vi inte har rättsystemets välsignelse att jobba fullt och fast med en Non Blame Culture i Försvarsmakten så kan vi inte komma helt ifrån osäkerheter om straffbarhet men vår organisation ska inte bygga på principen att personal inte kan göra rätt om det saknas sanktionsmöjligheter. Ett brutet färdtillstånd i luften kan vara farligare än ett vådaskott in i skjutvallen med hörselskydd men det är det sistnämnda ska straffas i vår organisation. Låt oss komma ifrån den principen. Den chef som inte kan arbeta med att proaktivt förebygga felhändelser och misstag har större skuld än den medarbetare som begått felet. I många fall skrockar vi åt när medarbetare begått något fel såsom ställt en stol fel som renderat i lättare skråmor eller med ett fordon kört på en lastpall med kragar och förorsakat lite plåtskador och tycker att vi inte är förvånad över att just den personen lyckats med det. Då måste vi ställa oss frågan varför händer det, varje liten incident är ett steg på vägen till en större och tillslut är det försynen som räddar den medarbetaren när den förstör utrustning för flera hundra miljoner. Om cheferna känner ett arbetsledningsansvar och ett verksamhetssäkerhetsansvar så kan vi med gott samvete ägna oss åt det förebyggande arbetet och inte utreda ett haveri.

J.K Nilsson

Personalförsörjning, skynda långsamt eller skynda med eftertanke?

Sex år, smaka på hur lång tid sex år är för en tjugoåring. Det är en högskoleutbildning och tre års arbetslivserfarenhet. Det kan också vara några år som lagerarbetare, postis, kassapersonal i dagligvaruhandeln, m.m. i väntan på insikten om vad man vill göra när man är trettio. ”Lättingar” och ”glidare” finns det inte så många av. Vilka är det försvarsmakten skall rekrytera? Är det några i den första kategorin som kan tänka sig att vara trettio år när de har tagit ut sin examen? Är det några i den andra kategorin som kan tänka sig syssla med samma arbete i sex år innan de kan börja sin resa mot sitt mål? Eller är det i den tredje kategorin som Försvarsmakten skall rekrytera?

Varje år som snittlängden för tjänstgöring sjunker för de kontinuerligt tjänstgörande soldaterna ökar enligt Wiseman kostnaderna för Försvarsmakten  med 95 miljoner kronor. Frågan är dock vad det gör för den effekt som dessa soldater levererar. Tanken med att ha kontinuerligt tjänstgörande soldater är att de genom att över tiden utöva sitt yrke. I dagarna har vi sett att ungefär 20 % av de kontinuerligt tjänstgörande soldaterna lämnar redan nu när systemet är ungt. Jag skulle säga at det är i linje med hur de personerna i min kategori två ovan resonerar. Man provar ett arbete i ett par, tre år innan man hoppar över till nästa, en del personer stannar mindre än ett år på en arbetsplats innan de går över till nästa i nyfikenhet på vad ett arbete kan erbjuda. Man påstår sig vara ”Färdig med Försvaret” Vilket ligger i linje med vad ett antal bloggare tidigare ansåg med tanke på vad andra Europiska stater dragit för lärdommar i övergången ifrån ett värnpliktigt försvar till ett anställt försvar. För den intresserade kan jag rekommendera Wisemans tidigare inlägg med etiketten ”Nederländerna” 

Jag anar att man tänkte att effekterna av att ha kontinuerligt tjänstgörande soldater gör att man kan minska numerären soldater då det blir en reell effekthöjning av att ha professionella yrkesmän jämfört med ”utbildade lekmän” som de tidvis tjänstgörande soldaterna eller värnplikta soldater är. Dock verkade regeringen inte vilja följa den här linjen ända in i mål. Jag citerar ur Regeringens beslut 2010-01-14, Fö2009/1354 /MIL

Arméstridskrafterna

·         Uppsättandet av användbara, tillgängliga och flexibla bataljonsstridsgrupper är prioriterat under perioden 2010-2014.

·         …

·         Den övervägande delen av arméstridskrafterna ska bemannas av personal som tjänstgör tidvis.

·         …

Marinstridskrafter

·         Marinstridskrafterna ska i huvudsak utgöras av stående förband.

·         …

·         Marinstridskrafterna ska primärt utveckla förmågan att verka i vårt närområde genom att skydda svenska intressen till havs.

·         Marinstridskrafterna ska kunna delta i marina insatser tillsammans med andra länder, i Sverige, i närområdet samt, då insatsen lämpar sig för de svenska förbanden, även utanför närområdet.

·         …

Flygstridskrafter

·         Flygstridskrafterna ska i huvudsak utgöras av stående förband.

·         Flygstridskrafterna ska primärt utveckla förmåga att verka i Sverige och i vårt närområde.

·         Flygstridskrafterna ska kunna delta i flyginsatser tillsammans med andra länder i Sverige och i vårt närområde samt, då insatsen lämpar sig för de svenska förbanden, även utanför närområdet.

·         …

Vi som följer Skippers Blogg vet att vi inte bara lider brist på fartygsskrov för att kunna hålla en hög svansföring i vårt närområde i enlighet med ovan nämnda inriktningsbeslut. De tillgängliga fartygen saknar också besättningar för att kunna verka effektivt. Genom kravet på stående förband så kommer de besättningar som inte används för att bemanna fartygen att bli stående i land med oklara uppgifter, förvisso vet jag att Skipper har ett antal förslag för att förbättra marinstridskrafternas förmåga.

För flygvapnets del är det liknande. Man har genom sina bägge basbataljoner bemannat Försvarsmaktens flygplatser med ett antal kompanier i syfte att säkerställa möjligheten att kunna flyga i fred ifrån dessa flygplatser. Basbataljonerna har även ett litet antal rörliga kompanier som skall kunna röra sig till våra övningsbaser för att upprätta dessa flygplatser eller till civila flygplatser för att därifrån kunna flyga vid beredskapshöjning eller övning. Personalnumerären är så pass liten att man kan ifrågasätta förmågan att hantera beredskapshöjning i kris samt krig. Läser vi Chefsingenjörens utmärkta inlägg om flygvapnets baseringar så inser vi nödvändigheten att öka vår förmåga vid baseringar utanför våra ordinarie flygplatser enligt principen ”verkan genom spridning”.

Jag ifrågasätter inte axiomet att en professionaliserad yrkeskår är bättre än utbildade lekmän, frågan är om de utbildade lekmännen är så pass mycket sämre så att vi skall ha en stor numerär professionella på bekostnad av förmågan att hålla uppe den nödvändiga numerären? Den Norska erfarenheten är att man bland annat på grund av rekryteringssvårigheter har minskat på den professionella delen av soldaterna och satsar på värnpliktsutbildning enligt Lars Gyllenhaal.

Så vad kan vi göra då? Att gå tillbaka till en allomfattande värnplikt är knappast görligt ur varken ett ekonomiskt eller praktiskt perspektiv. Jag ser det som möjligt att genom en kombination av att aktivera olika delar av pliktlagarna samt modifiera en del av dessa tillsammans med lagen om GSS/T möjliggöra att personalförsörja en organisation som kan möta kraven som Regeringen ställde på Försvarsmakten i ovan nämnda inriktningsbeslut. I en praktisk form kommer jag att nu räkna upp vad jag tänker på, därefter kan andra med bättre detaljförståelse utveckla detta.

Till att börja införa en könsneutral mönstringsplikt där sanktionen är liknande de som finns i dagens skolplikt, alltså det enklaste är att låta polisen hämta den som inte vill infinna sig för mönstringen. Återta och utöka förmåga att mönstringstesta hela årskullar i Sverige.

I mönstringen låta de intresserade genomföra grundutbildning mot de tjänster som behöver besättas. Jag är tämligen säker att vi skulle kunna fylla utbildningsplatser med frivilliga likt vi i praktiken gjorde i slutet av 1990-talet och tio år framåt. För vissa kritiska tjänster borde det vara möjligt med hot om monetära sanktioner, för diskussionens skull nu säg ett prisbasbelopp, plikta in personal. I realiteten torde en person som inte är intresserad ändå vara olämplig i dagens komplexa försvarsmakt.

Grundutbildning genomförs enligt systemet med 7.5 månaders, 9 månaders, 11 månaders, femton månaders och arton månaders utbildningstid. Ersättningen för den tiden bör vara i paritet med socialbidragsnormen med avräkning för fritt boende motsvarade för de soldater som tidigare inte hade eget boende vid inryck för att göra systemet mer neutral mot övriga samhället med avseende på familjebidrag, bostadsbidrag, m.m. Vid utryckning ges en premie som kan motsvara en termins korridorboende på en högskole/universitetsort. Sanktionen att avbryta den här utbildningen bör vara återbetalning av utbetalt belopp men minst ett prisbasbelopp om det inte är av uppenbara medicinska skäl som omöjliggör en ny tjänst i krigsorganisationen. Grundutbildning genomförs vid olika tider på året, där olika regioner koncentrerar huvuddelen av utbildningen i klimat/väder som är svårast att verka i på regional nivå för att säkerställa att det över tiden finns delar av inneliggande omgång som är fähiga nog att delta i en beredskapshöjning i väntan på mobiliserande soldater.

Efter Muck skall förbandet och soldaten genomföra fyra krigsförbandsövningar med kompletterande utbildning dagarna innan med två eller i vissa fall tre års mellanrum, gärna i samband med den regionala inneliggande omgångens slutövning. Sanktionen för att inte infinna sig vid en KFÖ är att återbetala en fjärdedel av det belopp som utbetalats för grundutbildningen. Det bör vara möjligt att återta en förlorad KFÖ genom deltagande i annat förbands KFÖ i handräckningstjänst eller motsvarande för övningsledningen. I mellantid bör förbandet genomföra en ”Särskild Övning Befäl”

Vissa förband skall vid mönstring pekas ut som kontinuerligt tjänstgörande förband med avsikt att vara rotationsförband för utlandsstyrka och för att upprätthålla en hög grundberedskap. Dessa förband har soldater och officerare som under den perioden är anställda med en plikt att vid behov tjänstgöra utomlands. Den stora förbandsmassan skall alltså vara pliktig att tjänstgöra vid beredskapshöjning inom ramen för den svenska Försvarsmaktens beredskapsorder, det kan vara på Finländskt territorium, Norsk territorium eller i sällsynta fall platser som Island om det behövs för att försvara Svenskt territorium, om krig brutit ut kan Svenska förband genomföra strid ifrån vänskapliga länder. Övningar inom ramen för det nordiska samarbetet kan genomföras med de ordinarie förbanden på andra länders territorium.

J.K Nilsson

Pressmeddelande om "Tillväxtverkets piratbyråkrati offrar skattemiljoner" från Optand Teknikland AB

Av ömmande skäl brukar det heta när man skall motivera välgörenhet. I detta fall är det minst lika mycket välgörenhet för oss som är intresserade av den svenska militära historien som det är för Optand Teknikland AB som var anförtrodd att förvalta en del av den svenska militära historien. Det är också välgörenhet att upplysa svenska skattebetalare genom att sprida budskapet hur olika statliga myndigheter ”hjälper” varandra att spendera svenska folkets skattekronor. Likt hur svenska staten misshandlar vår reella försvarsförmåga genom finanspolitiska regleringar, lika mycket snärjer man övriga delar av samhället med regleringar till förfång av våra gemensamma medel. Det är illa nog att ett fel har begångets men det är än värre att inte försöka låta udda vara jämt för alla inblandade parters bästa. En historia med bara förlorare berättas i det pressmeddelande jag väljer att publicera här.

J.K Nilsson

Tillväxtverkets piratbyråkrati

offrar skattemiljoner

Tillväxtverket beslutar att återta 8 miljoner på bekostnad av en annan myndighet och ett populärt besöksmål offras.

I Östersund finns ett nytt militärmuseum, Teknikland, som byggts med hjälp av EU-medel som kontrolleras av Tillväxtverket. I Teknikland har staten satsat totalt drygt 11 miljoner kronor plus 8 miljoner som man tänkt skulle kunna återfås av EUs strukturfondsmedel.

Optand Teknikland ABs ägare, länsmuseet och tre ideella föreningar, har satsat över 30 000 ideella arbetstimmar på att bygga upp och driva museet.

Långt efter att projektet avslutats och museet varit i drift i två år upptäcktes fel i upphandlingen. Därför beslutar nu Tillväxtverket att återta de 8 miljoner man bidragit med. Detta leder till konkurs för museet och de pengar Tillväxtverket hoppats kunna få in uteblir.

De militärhistoriska föremål, flygplan, kanoner och fordon som museet visar ägs av staten. Det innebär att staten får miljonbelopp i nya kostnader för att ta hand om föremålen. Men de kostnaderna drabbar inte Tillväxtverket utan en annan myndighet Statens försvarshistoriska museer, SFHM.

Resultatet av Tillväxtverkets trångsynthet blir alltså miljonförluster i båda myndigheterna och nedläggning av ett populärt museum.

Teknikland har bland annat med hjälp av Landshövdingen i Jämtlands län, Britt Bohlin, och flera riksdagspolitiker under ett års tid försökt belysa de här problemen.

Är det rimligt att skattebetalarna ska lägga ut många miljoner på ett museum som sedan rivs av staten?

Är det rimligt att det enda museum i södra norrland som ska förvalta nära 400 år av militärhistoria och som utvalts i statens regelringsbrev ska läggas ner när det precis byggts upp?

Ja - misstag har gjorts i upphandlingen, men konsekvensen är orimlig. Vem vinner på att försätta museet i konkurs? - ingen!

Ring gärna för mer information!

Lowissa Mannerhiem VD/museichef       070-5543330, 0693-33027

Björn Sandal ordförande                          070-3349617

Vi förmedlar gärna kontakter även till övriga styrelsen och ägarna.