Blame Culture, Just Culture eller No Blame Culture?

1963 infördes i flygvapnet DA (Driftstörningsamälan)-systemet efter ett antal mycket olycksamma år där många kollegor förolyckades under flygning. Chefen för flygvapnet var intresserad att förebygga olyckor, man talade tidigare om ”Den mänskliga faktorn” som förklaring till olyckorna men då man inte vet vilka fel, misstag och avsiktliga felgrepp som i slutändan leder till olyckor insåg man att detta inte kan fortgå. Det svenska flygvapnet skall vara farligt för en fiende, inte för sina egna piloter. I detta arbete identifierade man att då man straffat misstag så ville inte piloter säga att de gjort något som kunnat riskera flygplan, annan egendom och liv. Första året där man ifrån Flygvapnets sida inte avser att straffa den individ som anmäler att denna har upplevt något som kunnat leda till en olycka anmäldes 3000 händelser. Här hamnar vi naturligtvis i ett litet limbo mellan myndighetens vilja och vad det vanliga samhället anser om tjänstefel, uppsåt och olyckor vilket föranledde Riksåklagaren att skriva ett PM där han klarade ut att det här systemet inte var en grund för att åtala de piloter som kunde prövas i domstol för sina handlingar, utan ett verktyg för att öka flygsäkerheten. Det här systemet har utvecklats till att omfatta bastjänst, flygplatstjänst och stridsledningstjänst. Systemen är i dag olika väl utvecklade för att kunna användas för att dra erfarenheter ur men gemensamt är viljan att rapportera, främst egna, misstag som begås i de olika tjänsterna. Det är ofta dessa anmälningar skrivs med en yrkesstolthet ”Jag har minsann självinsikt och förstår att det här höll på att gå helt på tok”, när dessa reflektioner sprids i organisationen mottas de ofta med en känsla ”Om det har varit jag så skulle jag gjort likadant men jag kanske inte skulle ha samma tur”.

Det är lätt att acceptera det här synsättet, det gjorde riksåklagaren redan på 1960-talet, jag har inte hittat det exakta citatet till det här inlägget så ni får hålla till godo med ett ur minnet citat: ”Då vi anförtror våra piloter att med sina liv ansvara för utrustning värd stora summor skall vi betrakta deras misstag och fel som lärande exempel, inte som grund för bestraffning”. Genom att ett felgrepp i luften direkt kan straffas med döden anses det som straff nog att komma undan med insikten att man har kunnat vara död. Likadant kan vi betrakta flygvapenet som ett system av koncentriska ringar där de olika funktionerna mer eller mindre direkt kan se eller drabbas av ett haveri med dödlig utgång:

I mitten sitter flygplanet med dess besättning och eventuella passagerare, därefter ökar omfattningen av möjliga händelseutvecklingar. I Basringen kan en tekniker åstadkomma flygsäkerhetshotande fel på flera flygmaskiner. I Flygplatsringen kan ett handhavandefel av utrustning leda till att flera flygplan inte erhåller tillräckligt god separation gentemot varandra eller marken och då orsaka ett haveri med ett eller flera flygplan. Längst ut kan de som leder våra piloter bidra till att ett stridsflygplan kolliderar med ett ovetande civilt passagerarflygplan. Människorna i det här systemet lever varje dag med att misstag kan kosta en hel del människor livet. En positiv människosyn tillsammans med förtroendet för personalen gör att man i flygvapnet inte i första hand söker att tillrättavisa begångna fel utan anser att det finns bakomliggande orsaker till att fel och misstag begås och att det är viktigare att förebygga haveriet med dödlig utgång istället för att straffa det fel som slutade lyckligt.

Det ovan beskrivna kallas i begreppsvärlden ”Non Blame Culture”. Wiseman har motsvarande beskrivning i inlägget ”Om ett vådaskott istället hade varit ett färdtillståndsbrott”. Wiseman beskriver också hur motsatsen ”Blame Culture” yttrar sig och vilka resultat det synsättet får. Blame Culture kan populäriseras med att fel och misstag kan genom ”förstärkning” ”korrigeras” bort, i själva verket bygger man på kåranda och en uppfinningsrikedom hos personalen att mörka och skyla över felen och misstagen. 

Internationellt talar man om ett tredje alternativ: ”Just Culture”, en mix av de ovan beskrivna synsätten. Man anser att ”Non Blame Culture” leder till en utvecklad ansvarsfrihet, ungefär att så länge man rapporterar sig själv så kommer man undan påföljd och att man därför inte utvecklar sin ansvarskänsla. Nedanstående figur försöker åskådliggöra hur bedömningsprocessen för att utröna hur klandervärd en handling är

http://flightsafety.org/files/just_culture.pdf

Länken under bilden leder till en rapport om implementationen av ”Just Culture” man menar att man kommer åt de fördelar som Non Blame Culture ger men man slipper den ansvarsfrihet som det för med sig.

Jag är inte så förtjust i tanken på Just Culture, dels representerar det ett synsätt att människor inte kan göra rätt utan hot om straff men också för att det för med sig inslag av att arbeta reaktivt, titta i sista steget där den felande medarbetaren har tidigare uppvisat vårdslöst beteende. Förvisso konstateras det med ett substitutionstest att felet skulle ha gjorts av vilken annan person som har samma utbildning och förutsättningar men varför sätta in utbildning och träning efter att olyckan skett? Vi har också gränsdragningssvårighet i hur klara och tydliga föreskrifter är och skall verkligen okända fallgropar vara mer klandervärda än rena olyckshändelser?

I det praktiska arbetet innebär skillnaderna mellan Just Culture och Non Blame Culture att i det sistnämnda fallet så ligger det ett tungt ansvar på arbetsledning och organisation, i det första fallet innebär att det måste skapas en omfattande förmåga att omhänderta och analysera skuldfrågor samtidigt som det förebyggande arbetet skall fortgå och det finns en osäkerhet i om det skall anses som klandervärd försummelse eller ej.

Jag förstår att så länge vi inte har rättsystemets välsignelse att jobba fullt och fast med en Non Blame Culture i Försvarsmakten så kan vi inte komma helt ifrån osäkerheter om straffbarhet men vår organisation ska inte bygga på principen att personal inte kan göra rätt om det saknas sanktionsmöjligheter. Ett brutet färdtillstånd i luften kan vara farligare än ett vådaskott in i skjutvallen med hörselskydd men det är det sistnämnda ska straffas i vår organisation. Låt oss komma ifrån den principen. Den chef som inte kan arbeta med att proaktivt förebygga felhändelser och misstag har större skuld än den medarbetare som begått felet. I många fall skrockar vi åt när medarbetare begått något fel såsom ställt en stol fel som renderat i lättare skråmor eller med ett fordon kört på en lastpall med kragar och förorsakat lite plåtskador och tycker att vi inte är förvånad över att just den personen lyckats med det. Då måste vi ställa oss frågan varför händer det, varje liten incident är ett steg på vägen till en större och tillslut är det försynen som räddar den medarbetaren när den förstör utrustning för flera hundra miljoner. Om cheferna känner ett arbetsledningsansvar och ett verksamhetssäkerhetsansvar så kan vi med gott samvete ägna oss åt det förebyggande arbetet och inte utreda ett haveri.

J.K Nilsson