torsdag 17 juni 2010

Errare humanum est, ignoscere divinum. Uppdaterat 182120



Vi närmar oss semestertid, många har redan påbörjat sin semester samtidigt tar andra en sen semester i år, semester betyder sommar, sol och förväntan. Sommarens inledning detta år kommer för en del av oss alltid att vara fäst i minnet där Gripens vakande hand än en gång stod fast, en kär vän, kollega, syster och dotter är ännu i livet.

Hur mår vi egentligen? Efter vårens bataljer i bloggosfären börjar jag bli rädd att jag skönjer ett mönster. Cyniker talar om kod 99, vilket jag så väl känner igen mig i. Trupparens och min batalj hos Wiseman var, handen på hjärtat, säkerligen inte någon av våra finaste stunder i livet. Så mycket frustration, så mycket anklagelser haglade inte bara mellan Trupparen och mig utan även andra som kommenterade. En utomstående skulle förmodligen ha svårt att förstå att vi tillhör samma försvarsmakt. Inom det flygande vapenslaget har vi tydligen också svårt att hålla tand för tunga. Allan beskriver på ett bra sätt hur man undan för undan drar undan möjligheterna för våra vänner på Malmen, Ronneby och Kallax att göra ett bra jobb. Våra nya flygande kollegor ställs på marken vid hemkomsten ifrån Tyskland, uppgifter gör gällande att ungefär 60 helikopterpiloter blir utan flygtid i år. Våra (kvarvarande) luftens dirigenter drar ett tungt lass, vi har bloggaren ”Strilaren” i minnet, Strilarens hädanfärd lämnade till och med avtryck i Svenska Dagbladets ledarblogg. Strilaren varnade tidigt för hur nära Strilsystemet är en kollaps, denna vår förbjöds Försvarsmakten att fortsätta med GLC/NOC-projektet som innebär en avveckling av StriC Hästveda. Försvarsmaktsledningen har kvitterat budskapet med att byta namn på projektet och fortsätta att tala om avveckling av StriC Hästveda. Wiseman har beskrivit debaclet om flygvapnets basbataljoner, i vår togs beslut om att F17 och F21 fortsättningsvis skall härbärgera basbataljoner. Sommaren kommer som ett välkommet avbrott för de allra flesta av oss men rykten om nya anställningsavtal i höst går nu och det kommer säkerligen att föda tankar om alternativa karriärer.

Filmen som inleder detta inlägg beskriver hur utmattning leder till att en människa mister livet. Signalerna är tydliga, piloten är inte hundra redan vid dagens början. Men hur ser det ut här hemma nu? Strilsystemet dras med få stridsledare, Chefsingenjören beskriver den ökande komplexiteten för en flygstridsledare samtidigt som våra JASpiloter har ”belönats” med en allt för liten flygtidstilldelning för 2008, vilket också Borneo problematiserar över. Borneo talar vidare om hur dagens flygstridsledare får en minskad förståelse för arbetet i luften då organisationen inte längre kan förevisa en förares perspektiv för en flygstridsledare. Det tredje benet i fredsmässig utbildning av stridsflygförband, den flygtekniska tjänsten, dras med föreskrifter av varierande kvalitet, brist på reservdelar och personal. Det första problemet avhjälptes lätt, central teknisk chef dömde av att Svenska flygtekniker hade en gedigen utbildning och ett väl utvecklat säkerhetstänkande så att teknikerna är väl lämpade att arbeta med undermåliga föreskrifter. Reservdelstillgången leder till Chefsingenjörens beskrivning av Eurofighter. Teknikerbristen leder till mentaliteten att städa av arbetsytan kan man göra sedan, plocka ihop verktygen riktigt kan man göra sedan, bortmonterad ”role change” utrustning kan man ta rätt på sedan och lägga på rätt plats. Men om man redan har en brist på tekniker, vem skall då städa av sedan? De som jobbade på maskinen får också följa med maskinen ut på linjen för då skall den flygas.

Vi ser alltså att råttorna gnagt stora hål i ostskivorna som får utgöra modell för hur man skall tolka säkerhetsarbete:



Vi behöver bara gå igenom DA (DriftstörningsAnmälan) skörden så får vi se många exempel på hur många vill vara varandra till lags och accepterar läget trots att man kanske skulle sagt stopp. Även ett nej sagt i rätt tid är en service. Nu vill jag inte föregå utredningen om motorkörningen på F21 så därför berör jag den inte. För tre år sedan havererade ett JAS-flygplan på Vidsels flygbas, den direkta orsaken var att piloten sköts ut ur flygplanet, de bakomliggande orsakerna var, enligt haverikommissionen, ett undermåligt arbete på SAAB med raketstolen och föråldrade föreskrifter. För tre år sedan var det högsta prioritet att få ut flygplan JAS 39C för att delta i Alaskas "Red Flag"-övning. Materiell tillfördes i mängder, föreskrifter var ännu mer svårtolkade, flygplanet var nytt med tillhörande inkörning som krävde mängder med handpåläggning. Hur många reflekterade över att det för flygplanet nya utskjutningshandtaget titt som tätt var rubbat ur läge och vilka konsekvenser detta kunde få? Fram till den olycksaliga motorkörningen på F21 så har tanklöshet och servicevilja enbart lett till farliga situationer och förstörd materiell men inget haveri. Vi får se vad utredningen visar om motorkörningen.

När vi alla kommer tillbaka efter semestern, kan vi vara ärliga och se på varandra hur vi mår? Törs man säga: ”Du ser inte riktigt hundra ut, gå och lägg dig”? Törs vi säga till våra arbetsledare att vi själva inser att det är bättre att vi går och gör något annat istället för att vara i verksamhet där andra människors liv bokstavligen hänger på oss? Har vi mod att säga till varandra att nu genar du, backa tillbaka och gör på rätt sätt? Vi har alla sett affischerna: ”När är OK att vara bakfull?”, kan vi tänka: ”När är det OK att gena?” och formulera ett bra svar?

Kan man gå ut och planera skjutning på skjutfält med huvudet fullt? Kan man köra båt/fartyg med huvudet fullt?

Vi gör alla fel, de fel vi gör grundar sig i bristande administrativt stöd, bristande utbildning och förståelse. Vi gör sällan fel av elakhet, därför måste vårat säkerhetsarbete präglas av förståelse och transparens. Att fela är mänskligt, att förlåta är gudomligt.

J.K Nilsson

Tillägg: FMV predikterade i sin årsrapport för 2008 att antalet DA per flygtimme skull öka under 2009 som följd av neddragningen i flygtid under 2008. Profetian uppfylldes, risktagningen föll ut som förutspått. En följd av den risktagningen var buklandningen på F17. Tänk på att man gjorde en grundlagsändring för att vi skulle kunna skriva DA utan att riskera straff så länge man inte var avsiktligt oförsiktig. I säkerhetsarbetet var detta en revolution, farligheten minskade när vi kunde göra varandra varse om vad vi själva gjort i stället för att tänka: "Var det någon som såg det?" samt mörka och ljuga om händelsen. Man brukar tänka sig en relation mellan antalet fatala incidenter, potentiellt farliga incidenter och antalet rapporterade incidenter. Genom denna relation kan vi hänvisa till ökad eller minskad rapporteringsbenägenhet för att förklara en ökade eller minskad mängd rapporterade incidenter. Ökar antalet rapporterade incidenter och antalet potentiellt farliga incidenter så har vi en ökad risk för fatala incidenter.

Andra bloggare har tryckt på att statens haverikommission rekommenderar lugn och ro på Helikopterflottiljen. Försvarsmaktsledning och politiker kvitterar med Adenviken, ISAF, NBG, ett problematiskt införande av en helikoptertyp och införande av en helt ny typ. Jag är djupt imponerad över dom som jobbar i den organisationen, jag hoppas att vi slipper en upprepning av det som hände i Ryd. Ta hand om varandra i Helikopterflottiljen kompisar.

1 kommentar:

Anonym sa...

Mycket bra inlägg som tydligt speglar vardagen på Flottiljen!!!
Man kan bara hoppas att Birka kan ta till sig budskapet.
Tänk att alla förmodligen gör sitt bästa på den plats de arbetar. Hur har det då kunnat bli så här???
//
Kaptenen