torsdag 15 november 2012

Blame Culture, Just Culture eller No Blame Culture?



1963 infördes i flygvapnet DA (Driftstörningsamälan)-systemet efter ett antal mycket olycksamma år där många kollegor förolyckades under flygning. Chefen för flygvapnet var intresserad att förebygga olyckor, man talade tidigare om ”Den mänskliga faktorn” som förklaring till olyckorna men då man inte vet vilka fel, misstag och avsiktliga felgrepp som i slutändan leder till olyckor insåg man att detta inte kan fortgå. Det svenska flygvapnet skall vara farligt för en fiende, inte för sina egna piloter. I detta arbete identifierade man att då man straffat misstag så ville inte piloter säga att de gjort något som kunnat riskera flygplan, annan egendom och liv. Första året där man ifrån Flygvapnets sida inte avser att straffa den individ som anmäler att denna har upplevt något som kunnat leda till en olycka anmäldes 3000 händelser. Här hamnar vi naturligtvis i ett litet limbo mellan myndighetens vilja och vad det vanliga samhället anser om tjänstefel, uppsåt och olyckor vilket föranledde Riksåklagaren att skriva ett PM där han klarade ut att det här systemet inte var en grund för att åtala de piloter som kunde prövas i domstol för sina handlingar, utan ett verktyg för att öka flygsäkerheten. Det här systemet har utvecklats till att omfatta bastjänst, flygplatstjänst och stridsledningstjänst. Systemen är i dag olika väl utvecklade för att kunna användas för att dra erfarenheter ur men gemensamt är viljan att rapportera, främst egna, misstag som begås i de olika tjänsterna. Det är ofta dessa anmälningar skrivs med en yrkesstolthet ”Jag har minsann självinsikt och förstår att det här höll på att gå helt på tok”, när dessa reflektioner sprids i organisationen mottas de ofta med en känsla ”Om det har varit jag så skulle jag gjort likadant men jag kanske inte skulle ha samma tur”.

Det är lätt att acceptera det här synsättet, det gjorde riksåklagaren redan på 1960-talet, jag har inte hittat det exakta citatet till det här inlägget så ni får hålla till godo med ett ur minnet citat: ”Då vi anförtror våra piloter att med sina liv ansvara för utrustning värd stora summor skall vi betrakta deras misstag och fel som lärande exempel, inte som grund för bestraffning”. Genom att ett felgrepp i luften direkt kan straffas med döden anses det som straff nog att komma undan med insikten att man har kunnat vara död. Likadant kan vi betrakta flygvapenet som ett system av koncentriska ringar där de olika funktionerna mer eller mindre direkt kan se eller drabbas av ett haveri med dödlig utgång:


I mitten sitter flygplanet med dess besättning och eventuella passagerare, därefter ökar omfattningen av möjliga händelseutvecklingar. I Basringen kan en tekniker åstadkomma flygsäkerhetshotande fel på flera flygmaskiner. I Flygplatsringen kan ett handhavandefel av utrustning leda till att flera flygplan inte erhåller tillräckligt god separation gentemot varandra eller marken och då orsaka ett haveri med ett eller flera flygplan. Längst ut kan de som leder våra piloter bidra till att ett stridsflygplan kolliderar med ett ovetande civilt passagerarflygplan. Människorna i det här systemet lever varje dag med att misstag kan kosta en hel del människor livet. En positiv människosyn tillsammans med förtroendet för personalen gör att man i flygvapnet inte i första hand söker att tillrättavisa begångna fel utan anser att det finns bakomliggande orsaker till att fel och misstag begås och att det är viktigare att förebygga haveriet med dödlig utgång istället för att straffa det fel som slutade lyckligt.

Det ovan beskrivna kallas i begreppsvärlden ”Non Blame Culture”. Wiseman har motsvarande beskrivning i inlägget ”Om ett vådaskott istället hade varit ett färdtillståndsbrott”. Wiseman beskriver också hur motsatsen ”Blame Culture” yttrar sig och vilka resultat det synsättet får. Blame Culture kan populäriseras med att fel och misstag kan genom ”förstärkning” ”korrigeras” bort, i själva verket bygger man på kåranda och en uppfinningsrikedom hos personalen att mörka och skyla över felen och misstagen. 


Internationellt talar man om ett tredje alternativ: ”Just Culture”, en mix av de ovan beskrivna synsätten. Man anser att ”Non Blame Culture” leder till en utvecklad ansvarsfrihet, ungefär att så länge man rapporterar sig själv så kommer man undan påföljd och att man därför inte utvecklar sin ansvarskänsla. Nedanstående figur försöker åskådliggöra hur bedömningsprocessen för att utröna hur klandervärd en handling är



Länken under bilden leder till en rapport om implementationen av ”Just Culture” man menar att man kommer åt de fördelar som Non Blame Culture ger men man slipper den ansvarsfrihet som det för med sig.

Jag är inte så förtjust i tanken på Just Culture, dels representerar det ett synsätt att människor inte kan göra rätt utan hot om straff men också för att det för med sig inslag av att arbeta reaktivt, titta i sista steget där den felande medarbetaren har tidigare uppvisat vårdslöst beteende. Förvisso konstateras det med ett substitutionstest att felet skulle ha gjorts av vilken annan person som har samma utbildning och förutsättningar men varför sätta in utbildning och träning efter att olyckan skett? Vi har också gränsdragningssvårighet i hur klara och tydliga föreskrifter är och skall verkligen okända fallgropar vara mer klandervärda än rena olyckshändelser?

I det praktiska arbetet innebär skillnaderna mellan Just Culture och Non Blame Culture att i det sistnämnda fallet så ligger det ett tungt ansvar på arbetsledning och organisation, i det första fallet innebär att det måste skapas en omfattande förmåga att omhänderta och analysera skuldfrågor samtidigt som det förebyggande arbetet skall fortgå och det finns en osäkerhet i om det skall anses som klandervärd försummelse eller ej.

Jag förstår att så länge vi inte har rättsystemets välsignelse att jobba fullt och fast med en Non Blame Culture i Försvarsmakten så kan vi inte komma helt ifrån osäkerheter om straffbarhet men vår organisation ska inte bygga på principen att personal inte kan göra rätt om det saknas sanktionsmöjligheter. Ett brutet färdtillstånd i luften kan vara farligare än ett vådaskott in i skjutvallen med hörselskydd men det är det sistnämnda ska straffas i vår organisation. Låt oss komma ifrån den principen. Den chef som inte kan arbeta med att proaktivt förebygga felhändelser och misstag har större skuld än den medarbetare som begått felet. I många fall skrockar vi åt när medarbetare begått något fel såsom ställt en stol fel som renderat i lättare skråmor eller med ett fordon kört på en lastpall med kragar och förorsakat lite plåtskador och tycker att vi inte är förvånad över att just den personen lyckats med det. Då måste vi ställa oss frågan varför händer det, varje liten incident är ett steg på vägen till en större och tillslut är det försynen som räddar den medarbetaren när den förstör utrustning för flera hundra miljoner. Om cheferna känner ett arbetsledningsansvar och ett verksamhetssäkerhetsansvar så kan vi med gott samvete ägna oss åt det förebyggande arbetet och inte utreda ett haveri.

J.K Nilsson

12 kommentarer:

STAGECOACH sa...

Intressant inlägg i ett intressant ämne. Jag skriver nog under på allt du tar upp, grovt förenklat.

För att spinna vidare på ämnet så finns det kopplingar till det som kallas för Lean, och som är väldigt populärt just nu bland många företag. Där handlar det om att förbättra produktionsapparaten, vilket ytterst gynnar konsumenten eller slutkunden. "Kaizen" är det japanska ordet för förbättring.

Naturligtvis så skulle man kunna tillämpa samma principer inom försvaret, även om det inte finns slutkunder i ordets rätta bemärkelse. Däremot så finns mängder med processer som hela tiden kan förbättras. En anmälarkultur är naturligtvis inte att föredra och det bygger definitivt inte kåranda.

Anonym sa...

Det är tack vare Lennart Richholtz som Flygvapnet lyckades reducera antalet haverier. Se bifogad länk

www.dn.se/insidan/insidan-hem/piloten-som-inte-holl-tyst

Flygsoldat 113 Bom

J.K Nilsson sa...

Stagecoach, jag menar kåranda i ordets negativa bemärkelse, kåren sluter sig samman och håller varandra om ryggen. Jag var otydlig på den punkten (också?).

J.K Nilsson

STAGECOACH sa...

Nja, det kanske är jag som inte läser tillräckligt noga. Hur som helst så håller jag absolut med. Det finns absolut stora risker att förbandet skapa en slags bubbla i bubblan med sin egen kultur. Det vore mycket olyckligt. Överens.

Anonym sa...

Frågan är om man verkligen kan jämföra DA och FV kultur med nu pågående debatt pm tex vådaskott.

Har i åratal varit med och mörkat vådaskott med både för och nackdelar.

Har även mörkat vådaskott utomlands med för och nackdelar men tyvärr så blir väl paralellen med tex polisen eller säkerhetsvakter om det skulle komma ut att de mörkade vådaskott.

Hur skulle vi reagera då?...

J.K Nilsson sa...

Vådaskott vid patron ur mot skjutvallen när truppen har hörselskydd på är fortfarande ett vådaskott men ett totalt ofarligt sådant. Jämfört med ett brutet färdtillstånd vid start med en flygmaskin ifrån flygplatsen i Sveg som också är helt ofarligt men ändock ett brutet färdtillstånd.

Det handlar primärt inte om DA eller flygvapnet utan om att jämföra säkerhetskulturer och förespråka förändring.

J.K Nilsson

J.K Nilsson sa...

Vådaskott vid patron ur mot skjutvallen när truppen har hörselskydd på är fortfarande ett vådaskott men ett totalt ofarligt sådant. Jämfört med ett brutet färdtillstånd vid start med en flygmaskin ifrån flygplatsen i Sveg som också är helt ofarligt men ändock ett brutet färdtillstånd.

Det handlar primärt inte om DA eller flygvapnet utan om att jämföra säkerhetskulturer och förespråka förändring.

J.K Nilsson

Anonym sa...

Håller med om detta men svårigheten är att det i åratal har figurerat en debatt om att helt ograverat tillämpa samma metodik på markarenen.

Det är lätt att förespråka och diskutera men att därifrån sätta sig ned och ta fram skriftliga föreskrifter som skall kunna vara tillämpliga under en längre tid ger en fördjupad problematik.

Skall verkligen inga brott mot föreskrifter bestraffas? Vad blir konsekvensen av detta på längre sikt? Istället för avdrag på lön eller skriftlig reprimand är det då verkligen bättre att ge individer truppförbud resten av liv karriären?

Eller skall man ge andra en lägre nivå i form av ej truppförbud men förbjudet att vara ansvarig för verksamhet involverande skarp ammunition?

Eller skall man ge tillstånd för skarp ammunition men ej sprängmedel om en incident har inträffat inom detta område?

J.K Nilsson sa...

Anonym 10:34, Nu diskuterar vi i fel ände och med mindsetet att människor begår brott för egen vinnings skull.

Det här ställer stora krav på chefer och organisationen längre upp. Har officeren eller soldaten rätt utbildning för att kunna göra det den är ordersatt att göra? Finns den rätta erfarenheten och finns resurserna att genomföra ordern på?

Om detta ovan är uppfyllt så finns det anledning att titta djupare på bakomliggande orsaker, naturligtvis behöver vi inte dra detta in i absurdum. Men ett sätt att tänka är att vad skulle få mig att inte vara på tå och göra alla handgrepp rätt, det kan vara att skjutsa sitt barn till akuten, mamma ringer och berättar att pappa fått en mindre stroke men läkarna ser goda möjligheter så du inte behöver komma dit.

Säkerhetskulturen bidrar till ett förebyggande arbete. Du skall kunna säga ifrån om du inte har förutsättningar att göra ett bra arbete. Det är det här som vi har diskuterat runt så många gånger på bl.a. Wisemans blogg om hur man "Tvingas" att bryta mot regler för att kunna genomföra utbildning mot insats och under insatsen. Vilken norm leder det här till? Hur skall man kunna veta vilka regler som är okej att bryta mot och vilka regler som inte är okej att bryta mot?

Som Wiseman beskrev så finns det ett påbud i flygvapnet att bryta mot regler om det är för att öka säkerheten men då skall det också köras upp i systemet och få t.ex. ett allmängiltigt avsteg i väntan på en permanent regelförändring, en materielförändring eller en rutinförändring.

Är det så att en medarbetare är olämplig att föra trupp så hjälper inget löneavdrag i världen att rätta till det. Är det så att en medarbetare är olämplig att leda sprängtjänst så kommer inget löneavdrag i världen helt plötsligt att göra denne lämplig.

Är det så att reglerna för sprängtjänst är så omöjligt kopplade till genomförandet att det inte finns förståelsen av vikten att följa dom då är det fel på reglerna. Reglerna skall vara ett stöd, inte ett hinder för verksamheten.

Med tanke på nya SäkI.s skrivningar så får övningsledaren anpassa övningarnas svårigheter och genomförande efter truppens erfarenheter och förutsättningar. Hur gör vi nu? Helt plötsligt kan regler vara rekomendationer? Hur skall vi kunna avgöra vilka regler som tillåter avsteg och hur stora avsteg tillåts? Skall vi försöka sitta och planera en bra övning med risk för löneavdrag om vi missbedömmer truppens förutsättningar?

Nej nu har systemet delegerat ansvar och förutsättningar, då måste systemet också ta ansvar för att vi är människor. Nu ställs kravet på att vi är flexibla och kan ta bra beslut men det finns inte en chans i världen att vi skulle kunna leva upp till det här ansvaret i alla situationer och med alla möjligheter.

Det är inte incidenterna som skall styra vad en officer får eller inte får göra utan det är allt i jobbet som skall tas i beaktande. Det är utbildning och handledning som gäller. Är det så att en officer hamnar i valet att bryta en regel eller genomföra HTG-verksamhet så tycker jag nu att valet är enkelt. Soldaterna skall inte mucka vid ett visst datum, vi kan återta en missad övning senare. Se till att det finns konsekvensbeskrivningar när resurser tas bort eller när uppgifter utan resurser tillkommer.

En "No blame culture" innebär inte normlöshet utan det innebär att ansvar kan utkrävas högt upp i ledningen. Ingen uppgift utan resurs eller en sämre men säkert genomförd uppgift.

Truppförbud är inte ett straff utan en konsekvens av bristande förmåga, en förmåga som inte kan fås av lönevdrag.

J.K Nilsson

Anonym sa...

Först av allt....så att vi har rätt ingångsvärden....Muckade gjorde de värnpliktiga,,,vi har sedan flera år gått in i ett yrkesförsvar men jag förstår att du diskuterar kring dina tidigare erfarenheter och jag tror att jag förstår den moderna kontexten.

Utan att diskutera fallet i detalj och för att undvika uthängande kommentarer så får vi vara lite genrella...

Skrivningen av utifrån övningstruppens kunskaper och färdighter ger den tolkning som man behöver.

Det är officerarna som är närmast truppen som vet utbildningsnivå, kunskaper, färdigheter och så kllad dags aktuell status.

Att tro att man skulle kunna få till en matris med regler och föreskrifter som på något sätt skulle ge vägledning förefaller att vara utopiskt och en sådan matris skulle skapa ramaskri och få den så kallade uppdragstaktiks diskussionen att nå oanade höjder.

Uppdragstaktiken är en av de centrala pelarna inom markstridsarenen och jag förstår att den ej är likadan inom flygarenen men defacto så kan inte teknikers eller ingenjörers check listor omsättas till markarenen.

Där finns det en fundamental skillnad i denna debatt.

Det andra är att oavsett just nu rådande synpunkter om ansvar eller öppenhet i kulturen så finns det vissa fundament som har varit grundläggande.

Om man skulle fälja dessa fundament avseende uppföljning, utbildning och genomförande så tas huvuddelen av incidenterna bort genom en grannlaga analys. Så oavsett hur tidspressat schemat än är så skall man inte göra avsteg från vissa regler....

J.K Nilsson sa...

Anonym 02:57, det var ju det jag skrev. Soldaterna ska inte mucka, vi kan se ett liv bortom 7.5 månad därför finns det ingen brådska att till varje pris genomföra en övning eller utbildning om resurserna är allt för begränsade.

Vi diskuterar samma sak, det går inte att omsätta erfarenhet och omdöme till checklistor och instruktioner. Därför måste vi också acceptera att de som gör bedömningarna också någon gång gör en missbedömning. Gör systemet inte det då kommer vi att få en regelstyrning och eget hittepå för att försöka säkra egen rygg.

Och angående avsteg finns det tillräckligt för till ett eget inlägg. Avsteg görs av den som är behörig för det om det inte är risk för liv eller egendomsskada, inte för att underlätta en övning. Regler och restriktioner ska vara kända innan övningen startar, det får inte bli en överraskning under övningens gång.

Jag tror inte principerna behöver skilja sig mellan arenorna, att de gör det är en sak men måste de skilja sig?

J.K Nilsson

Anonym sa...

Regler och restriktioner är kända i dagens verksamhet-